La Historia de La Fop, ampliada

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El médico francés e historiador de la medicina Guy Patin escribe en una carta a un colega (publicada en 1692, veinte años después de la muerte del autor) la siguiente, asombrosa frase: "Hoy he visto a una mujer que finalmente se ha convertido completamente en algo rígido como madera". Sin mayores precisiones ni ningún desarrollo ulterior, esta única oración se convierte, de este modo, en la primera descripción clínica de la FOP. La enfermedad, pues, se conoce al menos desde hace tres siglos.

En 1740 (es decir, casi medio siglo después de la primera descripción), el famoso cirujano británico John Freke brindó una conferencia ante los miembros de la Real Sociedad de Médicos. En aquella oportunidad expresó: "Ayer vino a verme al hospital un muchacho de aspecto saludable, de aproximadamente 14 años de edad. Me preguntó qué podía hacerse para curarlo de las múltiples tumefacciones que tenía en la espalda, las cuales habían comenzado a formarse hace tres años. Habían crecido hasta alcanzar el tamaño de una naranja, particularmente en el lado izquierdo, y se elevaban desde todas las vértebras cervicales, llegando por abajo hasta el sacro. Crecían también en cada una de sus costillas y se reunían entre sí por todas partes de su espalda, adquiriendo la configuración de las ramificaciones de coral. Parecían un par de corsés unidos, fusionados, completamente fijos". Este terrible descripción, hecha por un cirujano de célebre competencia, constituye el segundo caso documentado de FOP.

Típicas osificaciones en la espalda de una pequeña paciente de FOP

La enfermedad fue bautizada primeramente como Miositis osificante progresiva, ya que muchos de los músculos del paciente parecían haberse transformado en hueso. Pero a mediados de 1970, un médico llamado Victor McKusick, de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, le cambió el nombre por el de Fibrodisplasia osificante progresiva. El cambio se debió a que, a esas alturas, ya se había comprobado que en ella no solo el músculo se convertía en hueso, sino cualquier tejido fibroso, desde las aponeurosis hasta los tendones, pasando por los ligamentos, las cápsulas articulares y las fascias. Es por eso que hoy la conocemos por sus siglas grecolatinas (que son también las castellanas): Fibrodysplasia ossificans progressiva.

Kaplan, Zasloff, McKusick


Habíamos dejado a Kaplan sentado a la mesa del bar con el desconocido pelilargo. Se presentó como Michael Zasloff, y Kaplan le confesó que debido a sus dos pacientes de FOP, había pensado mucho en la enfermedad, pero esas meditaciones no lo habían conducido a nada. Expresó desalentado que la medicina no ofrecía ningún marco conceptual donde ubicarla. Pero recibió alborozado la noticia de que Zasloff se había especializado en la genética y la biología molecular de la FOP, y se quedaron conversando durante muchas horas. Por fin Kaplan había encontrado un socio con quien pasar su año sabático, y una tarea complicada y necesaria a la cual dedicarse.

Aunque cueste creerlo, gran parte de lo que hoy sabemos sobre la FOP y sobre los mismísimos mecanismos que producen los huesos se deben a este encuentro casual entre estos dos científicos, que ni siquiera habían oído hablar uno del otro hasta ese momento.


En 1977, Zasloff atendía a sus pacientes en la Universidad Johns Hopkins mientras estudiaba para una maestría en genética bajo la conducción de Victor McKusick, uno de los pioneros de la biología molecular de las patologías ósteoarticulares. Recordemos que McKusick había sido quien había rebautizado a la FOP con su nombre correcto. El doctor Zasloff era una cosa seria: no solo se había recibido de médico y especializado en pediatría, sino que además poseía un doctorado en bioquímica. Trabajaba incansablemente en un laboratorio del Instituto Nacional de Salud norteamericano (NIH) llevando a cabo investigaciones sobre mecanismos genéticos, pero sin dejar de concurrir al hospital un solo día para su trabajo clínico con los pacientes.

Un día, Zasloff salió de su consultorio y vio algo terrible: "Había allí una niña, sentada en la sala de espera con su cuello y cabeza rígidamente ladeados. El lado izquierdo del cuello estaba terriblemente hinchado, y ella estaba claramente sumergida en un indecible dolor". La niña se llamaba Monica Anderson, tenía solo 8 años, y el doctor McKusick le había diagnosticado FOP tres años atrás. La enfermedad había estado latente hasta unos pocos días antes, cuando la criatura había ido con sus padres a un parque de diversiones. Allí, en una de las atracciones, un giro brusco le había hecho inclinar de golpe la cabeza, en un ligerísimo traumatismo que, en cualquier persona normal, no hubiera tenido ninguna consecuencia. Pero en alguien con FOP, el mínimo golpe o desplazamiento es suficiente para desencadenar lo que se conoce como "llamarada", el crecimiento alucinatoriamente rápido de nuevas piezas de hueso en donde antes había otro tejido fibroso normal.

Michael Zasloff


Victor McKusick

El escritor y periodista científico Thomas Maeder, uno de los que más han hecho para difundir los trabajos de Zasloff y Kaplan, dice: "Monica tuvo suerte de que su enfermedad fuera correctamente diagnosticada por McKusick. Muy pocos médicos del mundo habían siquiera escuchado hablar de la FOP. Demasiado a menudo, cuando los familiares aterrorizados corrían con sus niños al hospital ante la primera llamarada, los médicos tomaban los alarmantes crecimientos de tejido por agresivos tumores malignos, y ordenaban cirugía de emergencia o quimioterapia. Un famosísimo cirujano amputó el brazo y el hombro completos a una pequeña niña con FOP, en un trágico e irreparable error de diagnóstico".


El mayor interés del doctor Zasloff siempre habían sido las anormalidades médicas desconocidas e inexplicables. Esta inclinación —ejercida originariamente en el Hospital de Niños de Boston— lo había llevado a conocer mucho sobre cantidad de exóticas enfermedades pediátricas. Zasloff confiesa ante Maeder: "Pero ninguna como esta. Nada que se pareciera a esto en absoluto. Así que empecé a hacerle preguntas a Victor McKusick, que seguramente era el único experto mundial en FOP por aquellos tiempos: `Doctor McKusick, ¿qué significan estas lesiones?´. `En realidad, no lo sé´, me contestó. `¿Qué piensa usted que las produce?´ Dijo: `No sé´. `Y ¿qué vamos a hacer al respecto?´. Me miró y respondió: `Te voy a decir lo que NO vamos a hacer, porque ya sé que no funciona´".

Zasloff guardó silencio y escuchó con fervor cuasireligioso las indicaciones de McKusick. Luego, las respetó durante toda su carrera. ¿Por qué? Por la sencilla razón de que McKusick es el autor del libro de texto clásico de todos los tiempos sobre la especialidad, "Desórdenes hereditarios del tejido conectivo", donde se toma el tiempo para discutir a gran escala la FOP en un capítulo entero.

Jonathan Richardson Bass, el más célebre portador de FOP del siglo XIX

Desde aquella primera descripción de Guy Patin en el siglo XVII solo se habían reportado unos pocos cientos de casos de FOP y, como es natural, el conocimiento científico sobre esta patología no había aumentado en tres siglos. Es que sencillamente no había pacientes suficientes como para emprender estudios clínicos de ninguna clase. "La enfermedad era tan extraña y rara que no solo no se habían encontrado respuestas; en realidad, ni siquiera había tampoco nadie que hiciera las preguntas", escribe Maeder.


Pero un hombre como Zasloff no iba a darse por vencido tan fácilmente. Se adueñó de los archivos del NIH y de Johns Hopkins y comenzó a revisar las historias clínicas de todos los casos norteamericanos conocidos, uno por uno y en profundidad. Observó minuciosamente todos los preparados histológicos, todas las fotografías, todos los microfilmes... todo. Para completar su tarea, le pidió a McKusick que le derivara a él todos los nuevos casos de FOP que se presentaran.

Grandes masas de hueso nuevo en el tórax y el hombro de un paciente

Los estudios de Zasloff hubieran podido comenzar a rendir frutos muy pronto si la naturaleza del mal hubiera sido otra. Él formuló algunas teorías de inmediato, pero el tiempo de que disponía era insuficiente, las técnicas científicas, inadecuadas y sencillamente no había una población de pacientes todo lo numerosa que exigen los procedimientos y los protocolos.

A pesar de los escollos, llegó a iniciar un pequeño estudio clínico para determinar cómo ciertos fármacos podían adaptarse para que inhibieran la formación de hueso heterotópico (es decir, formado en ubicaciones no habituales). Este trabajo rindió resultados modestos pero claramente positivos.

Pero nadie lo ayudaba: "Los directores del NIH no estaban en contra de mi proyecto", dice, "pero básicamente les importaba un comino. Un montón de gente decía que no era más que un desperdicio de tiempo y un gastadero de dinero". El problema de la escasez de pacientes complicaba el proceso y hacía que, en cierta forma, sus críticos y detractores llevaran algo de razón. "Entonces, mucha gente me preguntaba: `¿Concediendo que puedas llevar a cabo tus pruebas clínicas, ¿qué utilidad tendrán?´. Yo contestaba `Bueno, para los pacientes de FOP podrían llegar a tener una utilidad enorme´".


El NIH contra la rana africana

La rana con garras sudafricana, Xenopus laevis, viene siendo usada desde hace tiempo en obstetricia, porque al inyectarle orina de una mujer embarazada, el anfibio ovula. Es uno de los tests de embarazo más efectivos que existen.

En 1986 y por obra de la casualidad, Zasloff descubrió en la piel de estas ranas dos péptidos con poderosos efectos antibióticos. Los llamó magaininas (de la palabra hebrea magain, "escudo", en el sentido de que forman una barrera contra las infecciones).

La idea de Zasloff era desarrollar una crema antibiótica para tratar y destruir las infecciones asociadas a las úlceras diabéticas, que con frecuencia conducen a los pacientes a la gangrena, las amputaciones y la muerte.

Las investigaciones sobre las magaininas pronto reclamaron la mayor parte del tiempo del científico, y la suma completa de los recursos de su laboratorio.

Pero el NIH se opondría al uso de estos fármacos. La Asociación de Diabéticos norteamericana describe el suceso como "una tontería, una falta a la verdad, un deshonor para el gobierno y una desgracia para el pueblo, especialmente para los infortunados diabéticos que, por carecer de este medicamento, pierden sus miembros... y su vida. El rechazo de la crema fue un acto cobarde e inescrupuloso".

Las magaininas no solo aparentan ser efectivas en el tratamiento de las úlceras diabéticas, sino que no parecen generar resistencia en las poblaciones bacterianas. Por eso es incomprensible el rechazo del NIH y la negativa a autorizar estudios comparativos entre estos fármacos y otros antibióticos.


Convencido de que su descubrimiento sería la salvación para múltiples diabéticos en todo el mundo, Zasloff decidió renunciar al NIH e irse a continuar sus investigaciones en la Universidad de Pennsylvania, fundando además una compañía destinada a comercializar las magaininas bajo el nombre de "Locilex". Pero, para ello, tuvo que abandonar su programa sobre la FOP. La partida de Zasloff determinó la cancelación del proyecto, y uno de sus colegas debió notificar a las familias de los pacientes que no se molestaran en regresar. Solo podemos imaginar el golpe devastador que la muerte del programa significó para los enfermos y sus familias. En EEUU, los programas financiados por el NIH suelen representar el último recurso para las personas afectadas por enfermedades raras o "huérfanas". Kaplan lo describe con estas palabras: "Es como irse hasta La Meca, y que allí te digan que no hay esperanza para ti".


Construyendo puentes a partir de la nada

Cuando tenía 4 años de edad, Jeannie Pepper fue revisada por un médico de la Universidad de Michigan que correctamente diagnosticó su FOP. Cuando cumplió 15, repentinamente perdió el uso de su cadera y su hombro izquierdos. Jeannie había llevado una vida normal hasta entonces, pero las llamaradas la acosaron a partir de allí. Dos semanas después de su graduación, una caída sobre su cadera derecha produjo el inmediato bloqueo de la misma. Confinada a la inmovilidad, ella se negó a darse por vencida. Terminó el colegio, se mudó a Florida, consiguió ganarse la vida e incluso se recibió de asistente social.

Y nunca dejó de buscar una solución para su mal. En 1985, un médico le señaló que en el mundo había un solo especialista en FOP (agregando que era el único a quien le importaban los pacientes como ella), y, como era de esperar, la derivó a Michael Zasloff.

Jeannie se presentó ante Zasloff y le preguntó si era posible reemplazarle las dos caderas. Él le respondió que no. La estremecedora respuesta fue solo la confirmación científica de una realidad que la adolescente ya sospechaba: la ciencia médica no disponía de ningún medio para ayudarla. Pero Zasloff guardaba para ella otra clase de ayuda: era el único que podía explicarle en detalle los problemas a los que se enfrentaba, pronosticar los pasos siguientes, definir lo que andaba mal con su cuerpo y apoyarla con su amistad y calidez. Además, Zasloff era el único que conocía a otros como ella, algo inapreciable para un paciente entristecido y agobiado por tan terrible enfermedad, solitario y completamente aislado de otras víctimas.

En octubre de 1987, Zasloff le dijo que no podría atenderla más porque debía mudarse a Pennsylvania para trabajar en las magaininas. En lugar de derrumbarse y deprimirse, Jeannie le pidió que, a cambio, le presentara a algunos de sus otros pacientes portadores de FOP. Michael la contactó con Monica Anderson —por aquel entonces ya una estudiante universitaria— y de este modo ambas jovencitas pudieron compartir sus sufrimientos y experiencias comunes por primera vez en su vida.

Como regalo de despedida, Zasloff entregó a Jeannie Pepper el listado completo de pacientes vivos afectados de FOP en los Estados Unidos, que había tomado del NIH. Eran apenas 18 nombres desperdigados por toda la geografía norteamericana, y el científico les dio la idea de formar un club postal.

Jeannie perfeccionó la idea del científico: despachó cartas a todos los pacientes, adjuntándoles un cuestionario donde debían indicar la fecha de sus diagnósticos, hobbies, intereses y muchos otros datos médicos y personales.

Entre las once personas que le respondieron estaba Nancy Whitmore, quien ya se desempeñaba en Michigan como luchadora por los derechos de los discapacitados. Entre las dos fundaron un periódico, The FOP Connection, que comenzó a circular en 1988, financiado por los cheques de Seguridad Social de Jeannie. En junio del mismo año consiguieron la personería jurídica para The International FOP Association, primera ONG dedicada a la enfermedad, con Jeannie como Presidenta y Nancy como Vice.

Había nacido la comunidad mundial de pacientes de FOP.


Pasajeros de una pesadilla

Supongamos que usted no sabe nada de anatomía. Supongamos que todos sus conocimientos de los huesos humanos provienen de los disfraces de cumpleaños que simulan esqueletos.

Incluso usted se da cuenta, cuando se le muestra un esqueleto afectado por la FOP, de que algo andaba mal, muy mal, con esa persona.


Si tomamos un cuerpo humano y le quitamos los músculos, tendones y ligamentos, el esqueleto se convierte en una desordenada pila de huesos. De hecho, todos sabemos que para exponer un esqueleto humano en un museo, alguien debe tomarse el trabajo de articularlo nuevamente, provisto de alambres y pegamento.

No es el caso de un esqueleto con FOP. En realidad, articularlo no es un desafío para nadie, ya que está articulado de por sí, fijo para siempre en una postura eternamente congelada. Los esqueletos están casi fusionados en una sola pieza, por causa de esta terrible enfermedad que transforma, con prisa pero sin pausa, cada músculo, fascia, tendón y ligamento en hueso sólido. "Es la enfermedad más extraña que existe", afirma Kaplan, y arriesga una metáfora espantosa: "Es lo más cercano a La Metamorfosis de Kafka que podemos encontrar en el mundo real".


El más célebre enfermo de FOP fue Harry Eastlack. Eastlack nació en 1933 y aparentó ser un niño sano hasta la edad de 10 años, cuando una multitud de grandes y dolorosas masas óseas comenzó a desarrollarse en su espalda y cuello. A partir de allí, el tejido conectivo de Harry comenzó a convertirse en hueso a un ritmo cruel, fantástico, aterrador: a los 10 años las llamaradas de osteogénesis heterotópica comenzaron a sucederse sin solución de continuidad, para dejarlo, al año siguiente, convertido en una verdadera "estatua viviente", completamente inmóvil, capaz de mantenerse de pie por sí misma y para siempre.

La triste historia de Harry —que incluyó décadas siendo exhibido en una exhibición de atrocidades, el último y más reciente enfermo de FOP en sufrir tan cruel destino— solo empeoró a medida que el hueso seguía brotando, a veces espontáneamente, a veces como consecuencia de un resfrío, otras a partir de un ligero trauma como los que ya hemos descripto.

Grandes y espesas placas de hueso cubrieron la espalda de Harry como un caparazón; ristras de hueso y varias cintas gruesas fijaron la columna y el cráneo entre sí en una posición inclinada; otras nacieron de la cadera y se extendieron hasta los hombros, los brazos y la cintura. De las caderas se desarrollaban estalactitas y estalagmitas de hueso en cuestión de horas, como si el tiempo se hubiese acelerado y los atónitos médicos estuviesen presenciando un lento proceso geológico en una caverna de caliza. Por último, un delicado pero indestructible puente de hueso soldó el brazo derecho de Harry a su esternón y costillas. A la edad de 20 años, ninguna pieza ósea de su cuerpo (ya completamente fusionado) disfrutaba de movimiento en absoluto.

Izq.: espalda de Harry Eastlack en vida. Der.: vista dorsal de su esqueleto

En 1973, a punto de cumplir 40 años, Harry expresó su firme deseo de que su cuerpo fuera donado a la ciencia médica, quizás en la esperanza de que los secretos que no pudo develar en vida fueran entregados después de su muerte para, tal vez, ayudar a paliar los padecimientos de sus similares. Pocos días después enfermó de neumonía y, siendo imposibles la traqueotomía e incluso la intubación (debido a la curvatura del cuello), finalmente expiró entre inimaginables sufrimientos.


Mas se respetó su voluntad: el esqueleto de Harry fue donado al Museo Mütter del Colegio Médico de Philadelphia, donde se encuentra en exhibición hasta hoy, muy cerca del lugar donde se halla el molde mortuorio de Chang y Eng, los célebres siameses que dieron nombre a su malformación. A la mirada del observador, es evidente que el cuerpo de Harry se convirtió finalmente en lo que estuvo tratando de lograr durante toda su vida: una fantástica, surrealista escultura antropomorfa realizada en puro hueso, una obra que solo podía haber sido concebida por la mente de un Giger.



Como todos los pacientes de FOP anteriores al encuentro entre Jeannie y Nancy por obra y gracia de Zasloff, Harry Eastlack nunca conoció a otro paciente de su misma enfermedad. En 1995, Fred Kaplan, a cargo ahora de los pacientes de Zasloff, decidió que había llegado el momento de lograrlo. Presentaría a Harry a los pacientes vivos de FOP. Pidió permiso a la familia Eastlack y ellos no pudieron menos que aceptar con entusiasmo.

El 30 de octubre de ese año, Harry concurrió a su primer simposio sobre FOP, 22 años después de su muerte. Su esqueleto fue trasladado a la sala de conferencias del Wyndham Franklin Hotel de Philadelphia, donde se reunió con genetistas, cirujanos ortopédicos, biólogos moleculares y cuarenta y tres pacientes de FOP y sus familias.

Dice Maeder: "Harry no cumplió ningún papel activo en la conferencia, ya que había muerto en 1973. Pero a pesar de ello, su presencia silenciosa atrajo la atención de los medios sobre la tragedia y el desafío que representa la FOP de manera mucho más efectiva que cualquier diapositiva, gráfico estadístico o descripción clínica posible".

La etapa pública de la FOP había comenzado por fin.


El Jardín de las Estatuas Vivientes

¿Es mortal la FOP? No por sí misma. Sin embargo y lamentablemente, la inmensa mayoría de los pacientes mueren jóvenes: su expectativa de vida promedio es, hoy en día, de apenas 43 años. Muchos de ellos mueren de inanición al habérseles soldado las mandíbulas; otros muchos sucumben a la asfixia cuando su tórax termina por convertirse en una masa rígida, sólida y por consiguiente incapaz de expandirse al ritmo de la respiración. A muchos pacientes de esta enfermedad, una vez soldados los maxilares, deben perforárseles los dientes delanteros para alimentarlos a través del orificio.

Los intentos bienintencionados de liberar las articulaciones o de retirar el hueso neoformado mediante la cirugía invariablemente empeoran el cuadro: si las llamaradas comienzan por una simple rotación brusca de la cabeza o una leve caída, fácil es imaginar cómo responde un cuerpo con FOP al trauma severo inflingido por un bisturí o una sierra. Su contraataque es rápido y demoledor: reemplaza el hueso extraído con otro, más grande, más duro, más grueso, más resistente, más voluminoso. Más hueso, más, más y más hueso, y no necesariamente en el lugar agredido.

El organismo aquejado de FOP cree que el hueso heterotópico es hueso normal y bien ubicado, y trata de "curar" esas heridas poniendo más hueso del que había antes. Un desgarro muscular, un golpe en la rodilla, incluso la inyección de una vacuna en el brazo, desencadenan furibundas reacciones osteogénicas, incluso durante una sola noche o de un día para el otro.

Detalle del esqueleto de Harry Eastlack

En pocas palabras: el organismo reacciona al menor trauma o amenaza generando impresionantes cantidades de hueso, lo que parece considerar una sola, universal solución para todos los problemas: crear hueso, hueso y hueso, todo el tiempo, sin detenerse jamás.

Las llamaradas son terribles: la zona traumatizada se vuelve hinchada, roja, caliente, tumefacta, dolorosísima, y en pocas horas o días se convierte en un gran trozo de hueso nuevo. Ciertas articulaciones como las caderas o rodillas se fusionan y bloquean en apenas un par de horas, normalmente durante la noche. Espuelas de hueso crecen en los tobillos, puentes sólidos unen las costillas, segundos cráneos cubren al original como el yelmo de un guerrero.



El paciente puede terminar recto como un soldado de desfile (de modo que puede desplazárselo de un lugar a otro como si fuera un maniquí), o inclinado (muchos pueden dormir apoyados contra la pared en un rincón) o contorsionados a un lado u otro en posturas crueles, que a veces parecen un fotograma arrancado de una crisis de epilepsia.

Otros quedan sentados para siempre, o agachados, o de rodillas. Increíblemente, y para sumar crueldad sobre crueldad, la mayoría de los pacientes parecen ser fuertemente inmunes a las infecciones —siempre y cuando la etapa terminal de los trastornos torácicos no se haya presentado— y aparentemente tienen una enorme resistencia al cáncer y otros tumores. Son, aparte de la FOP, personas perfectamente sanas y corrientes.

El único problema es que se han convertido en habitantes del lóbrego Jardín de las Estatuas Vivientes.


El hueso normal

El hueso, como cualquier profesional de la salud sabe, no es el "esqueleto" muerto que nosotros tendemos a creer que es. No se homologa, por ejemplo, con las vigas de hierro de un edificio.

El hueso normal es un tejido conectivo especializado que consiste esencialmente en una matriz extracelular mineralizada y células especializadas: osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. Mientras que los osteoblastos son las células formadoras de hueso, los osteoclastos son los encargados de la destrucción del mismo. Este proceso se conoce como "remodelación ósea".

Como se ve, el hueso es una entidad viva, un tejido tan dinámico como el músculo, la piel o el hígado. Como ellos, está en constante movimiento, en crecimiento perpetuo, reparando una fisura allí, una fractura acá, eliminando células viejas en un sitio y reemplazándolas por nuevas en el otro. Es un órgano por derecho propio, tanto como un ojo o un pulmón.

En su interior posee médula (la famosa médula ósea) que produce los glóbulos rojos que transportan el oxígeno a los tejidos, las plaquetas responsables de la coagulación y las células de la serie blanca, que nos protegen contra las infecciones y constituyen la columna vertebral de los mecanismos inmunitarios.

El hueso normal se hace más largo y espeso a medida que crece el organismo, y más denso y fuerte conforme aumenta la carga que soporta. Se desvía hacia uno y otro lado llevado por las contracciones de los músculos que en él se insertan, y, en el ser humano, alcanza su forma fija y definitiva aproximadamente en la veintena. De allí en más solo realiza tareas de mantenimiento como las descriptas y de formación de células sanguíneas.

En condiciones adecuadas, el hueso sano tiene increíbles capacidades regenerativas: una fisura, por ejemplo, es rellenada por nuevo material y pronto desaparece sin marcas visibles, casi como si nunca hubiese estado allí. Luego del nacimiento, no debería aparecer hueso nuevo, salvo para reparar lesiones o para atender al crecimiento normal del organismo.

Lamentablemente, esto no ocurre en la FOP, una de las pocas enfermedades cuya principal característica es la formación de hueso nuevo.

Izq.: tomografía de un paciente con FOP. Der.: piernas y tobillos totalmente fusionados

La producción de hueso humano, denominada osificación, se lleva a cabo mediante dos mecanismos diferentes y de distinto objetivo. Se las conoce como osificación intramembranosa y osificación endocondral.

En la primera de ellas las células óseas (osteoblastos) se ubican en la primera capa del tejido y van colocando lámina tras lámina de hueso, cual pequeños albañiles que ubicaran filas y filas de ladrillos en un muro. Este tipo de osificación se verifica en la solidificación de la calota craneana y en el ensanchamiento de los extremos de los huesos largos.

La osificación endocondral es diferente: el organismo produce un modelo de lo que deberá ser el hueso realizado en cartílago; este es luego infiltrado por células óseas mientras el tejido cartilaginoso se reabsorbe. Cuando todo el cartílago ha sido reemplazado por hueso, el proceso finaliza. El método endocondral no solo sirve para hacer crecer los huesos a lo largo, sino también para rellenar fisuras y reparar fracturas.

Y, además, es un proceso crítico para todos los mamíferos, ya que se trata del mecanismo utilizado por el embrión para construir su esqueleto. El tejido (llamado mesénquima) presente en las primera ocho semanas de la concepción se convierte en "precartílago", modelos blandos de los huesos de la mayor parte del cuerpo. El precartílago evoluciona a cartílago verdadero y luego es infiltrado por hueso verdadero.


Una broma macabra

Antes de Kaplan y Zasloff, los médicos habían asumido —sin saberlo y sin haberlo demostrado— que la FOP operaba mediante la osificación intramembranosa. Siglos de desinformación, ambigüedades y errores de diagnóstico habían contribuido a esta visión, ya que es más fácil imaginar masas aisladas de células óseas anormales corriendo como locas y formando nuevo hueso como si de tumores se tratara. Pero la realidad con que se encontraron los dos protagonistas de nuestra historia fue que todo consistía en meras suposiciones: nadie había estudiado la historia natural de la enfermedad, de lo que se sigue que su verdadera naturaleza estaba aún por descubrir. Cabe recordar al lector que no debe imputarse desinterés ni crueldad a los médicos que no profundizaron en la FOP: la realidad es que siempre carecieron de pacientes suficientes para ello.

Entonces, Fred y Michael pusieron manos a la obra. Comprobaron así que algunos trágicos errores médicos cometidos anteriormente (como someter a los pacientes de FOP a inútiles biopsias que solo estimulaban el progreso de la enfermedad) podían, aún, rendir algunos resultados positivos: por lo menos los habían provisto de preparados microscópicos que estudiar. Sus investigaciones sobre biopsias de lesiones de FOP activas probaron conclusivamente y más allá de toda duda que la FOP no utiliza el método intramembranoso sino el endocondral para producir nuevo hueso a partir de otro diferente tejido sano.

Lo que sí sabían los investigadores precedentes era que las piezas de hueso heterotópico no aparecen en cualquier parte del cuerpo ni siguiendo un orden azarozo. Si bien la aparición de los síntomas puede ocurrir en cualquier etapa de la vida (aunque casi siempre de los 10 a los 30), una vez iniciada sigue siempre un estricto orden:


Cuello → Parte superior de la espalda y omóplatos → Resto de los hombros → Caderas y codos → Rodillas y muñecas → Tobillos → Mandíbula

Como se observa, aparte de la columna vertebral, la expectativa de supervivencia funcional de distintas articulaciones es bien diferente: algunas tienden a ser tempranamente afectadas (hombros y caderas) mientras que otras como las mandíbulas y los tobillos lo son solo en la etapa terminal. Por último, las de las manos y dedos de los pies no suelen enfermar casi nunca y, cuando lo son, se ven afectadas más tarde y en mucho menor grado que las que las precedieron.


Queriendo comprobar esto, Kaplan (en Pennsylvania) y Zasloff (en el NIH) comenzaron a documentar, a través de largos períodos, la evolución de la enfermedad en cuarenta y cuatro de sus pacientes, elegidos al azar entre una población que crecía firmemente (no porque cada vez hubiese más pacientes, sino porque su trabajo se hacía cada vez más público y sus colegas comenzaban a derivarles los enfermos). Así pudieron comprobar que la secuencia descrita se cumple en la abrumadora mayoría de los casos, si no en todos. También comprobaron la antigua afirmación de que la enfermedad podía comenzar a dar síntomas a variadas edades.

Los registros de los interrogatorios clínicos a los pacientes son abismales y se sumergen en honduras patéticas. Para estos enfermos, cada golpe, lastimadura, inyección, roce o caída significa un hito en su vida, un hito tan importante que la FOP se encargará de que jamás lo olviden: "Es la última vez que subí una escalera. Fue el 29 de abril de 1985. Ese día, cuando logré subir el último peldaño, supe que no volvería a subir otra. Nunca más haría algo semejante", dice Andy Sando, un muchacho que perdió la movilidad en las dos piernas tras una llamarada doble de FOP gatillada por una caída.


Lo más importante es que Zasloff y Kaplan habían conseguido probar científicamente que dos de las afirmaciones más antiguas sobre la FOP eran absolutamente verdaderas: que los primeros síntomas podían aparecer a variadas edades y que las lesiones siempre seguían un orden preciso. El mismo podría representarse de la siguiente manera:

Atrás → Adelante

Arriba → Abajo

Tronco → Miembros

Proximal → Distal

Y aquí una siniestra similitud comenzó a tomar forma en la mente de los dos investigadores: el organismo del paciente no formaba tejido óseo al azar, sino que aparentaba estar formando un segundo esqueleto por el procedimiento normal y estándar, el mismo procedimiento que había utilizado al producir el primero, porque en el embrión normal, la secuencia de aparición de los huesos es exactamente la misma: primero las estructuras dorsales, luego las ventrales, la cabeza, el tronco, después los muslos y brazos antes que pantorrilas y antebrazos, tobillos y muñecas, manos y pies, dedos y, en último lugar, los dedos gordos de los pies.

De esta retorcida manera, la FOP parecía burlarse de los pacientes construyendo este cruel y retorcido proceso que se parecía, más bien, a una gran broma macabra.

De algún modo profundamente perturbador el cuerpo del enfermo echaba mano del tejido conectivo disponible para transformarlo en este nuevo esqueleto, no necesariamente igual al anterior, pero compuesto de hueso perfectamente normal. Y las diferencias de diseño obedecían al simple hecho de que las nuevas estructuras con frecuencia retenían la forma de los músculos y tendones normales que habían sido hasta el momento.


Kaplan explica esto con sus propias palabras: "La gente no forma pequeños huesos acá y allá. Forman un nuevo esqueleto completo. No luce como el anterior, pero eso es exactamente lo que es. Es algo extraordinario: un tejido altamente diferenciado como el músculo o el tendón se transforma en otro tejido altamente diferenciado: el hueso. Es como cruzar una autopista en un día de mucho tráfico. No se sabía que la biología embriológica pudiera proceder así, porque uno nunca ve que un cerebro se transforme en un páncreas. Un riñón no se convierte en un corazón. Un médico nunca va a ver que un estómago dé origen a un intestino grueso. Pero en la FOP, usted observa que un músculo perfectamente normal se transforma en un hueso también perfectamente normal. Es normal. Se ve normal. Es normal incluso bajo los rayos X y el microscopio electrónico. Si tiene que soportar peso se vuelve denso, si no soporta peso, desarrolla osteoporosis. Si uno lo rompe, suelda formando un callo, exactamente como un hueso normal. Tiene médula ósea normal. Es normal en cada uno de los aspectos que se nos ocurran, salvo en uno: no debería estar allí".


Un enigma para los médicos

La fibrodisplasia osificante progresiva, como ya se ha explicado, es una enfermedad sumamente rara: la padece solamente una persona en 2 millones (técnicamente se dice que tiene una prevalencia de 1:2.000.000). Esto quiere decir que en el mundo hay, en el momento en que escribimos esta nota, apenas 3.400 pacientes. China Popular tiene solamente 700, India 545, Estados Unidos 151, Indonesia 123, Europa 117, Rusia 71, Brasil 94, Argentina 20 enfermos y España 21

si en España hay unos 200.000 médicos, se entiende claramente que la astronómica mayoría de ellos jamás ha visto ni diagnosticado a uno solo de los 21 pacientes existentes.